Vezikoüreteral Reflü (VUR) Nedir ve Nasıl Tedavi Edilir?
Vezikoüreteral reflü VUR mesaneden üretermesane bağlantı noktası vezikoüreteral kavşak VUJ disfonksiyonu nedeniyle böbreklere doğru anormal idrar geri akışı olup primer konjenital VUJ yetersizliği gelişimsel anormallik en yaygın yüzde doksan beş vaka ve sekonder anatomik obstrüksiyon posterior üretral valv, nörojenik mesane, fonksiyonel disfonksiyonel voiding, enfeksiyöz kronik sistit inflamasyon altta yatan nedenler iki ana kategori oluşturmaktadır. Epidemiyoloji genel pediatrik popülasyonun yüzde bir ila ikiisi, ilk idrar yolu enfeksiyonu UTI sonrası çocukların yüzde otuz ila kırkında tespit, kız çocuklarında altı kat daha sık beyaz ırk, ailesel kümelenme kardeşlerde yüzde yirmi yedi ila elli bir risk artışı genetik yatkınlık ve spontan rezolüsyon yaşla birlikte yüzde seksen hafif vakalarda puberte öncesi içermektedir. Komplikasyonlar tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonları UTI pyelonefrit böbrek parankimi tutulumu, renal skar kalıcı böbrek hasarı, hipertansiyon böbrek kaynaklı yüksek tansiyon, kronik böbrek hastalığı CKD ilerleyici fonksiyon kaybı ve son dönem böbrek yetmezliği ESRD diyaliz-transplantasyon ihtiyacı uzun vadeli morbidite spektrumu göstermektedir.
Anatomi, Patofizyoloji ve Derecelendirme
Normal ürotelyal anatomi böbrek toplayıcı sistem renal pelvis, kaliks, üreter kas tüpü peristaltik dalga idrar taşınımı yirmi beş ila otuz santimetre uzunluk, vezikoüreteral kavşak VUJ üreter mesaneye oblik giriş tünel oluşturur bir ila iki santimetre, detrusor kası mesane duvarı kasılma intravesikal basınç, valv mekanizması flap-valv pasif kapanma reflü önler ve mesane trigon posterior duvar anatomik önem içerir. VUJ antireflü mekanizma intramural üreter submukozal tünel mesane duvarı içinde üç ila beş kat mesane kası mesane dolduğunda kaslar üreter ağzını sıkıştırır, submukozal tünel uzunluğu tünel-üreter çapı oranı beş üzeri normal koruyucu, pasif kapanma üreter oblik girişi flap-valv etkisi ve aktif peristalsis üreteral kontraksiyonlar mesane kasılmasıyla koordine içerir. VUR patofizyolojisi primer reflü konjenital kısa-yetersiz tünel lateral üreter ektopik insersiyonu geniş açı, üreter duplikasyonu çift sistem ayrı orifisler bir veya her ikisi, paraureteral divertikül mesane duvarı çıkıntısı üreter orifisi içinde, büyük üreter ağzı geniş açık golf hole orifis ve familial genetik yatkınlık birinci derece akrabalar mevcuttur. Sekonder reflü posterior üretral valv erkek çocuk üretrada membran obstrüksiyon, nörojenik mesane spina bifida, omurilik yaralanması detrusor-sfinkter dissinerjisi, fonksiyonel voiding disfonksiyonu istemsiz detrusor kasılmaları koordinasyon bozukluğu, kronik mesane distansiyonu nörolojik-fonksiyonel yüksek basınç mesane duvarı gerilmesi ve enfeksiyon-inflamasyon kronik sistit ödematöz VUJ içerir.
Derecelendirme sistemi International Reflux Study Classification grade I sadece üreter distal, grade II üreter+pelvis+kaliks dilatasyon yok, grade III hafif-orta dilatasyon üreter tortiyozite hafif, pelvis-kaliks hafif künt, grade IV belirgin dilatasyon üreter tortiyozite belirgin, pelvis-kaliks orta küntleşme ve grade V masif dilatasyon üreter belirgin tortiyöz, pelvis-kaliks ciddi küntleşme, papiller imprezyonlar kaybolur içerir. Radyonüklid gradlama sistem RNC VCUG'ye göre radyasyon dozu yüzde bir yüz kat düşük, grade I hafif mesaneden üretere minimal, grade II orta üreter uzunluğu boyunca, grade III şiddetli üreter tortiyöz+renal pelvis ve spontan rezolüsyon oranları grade I yüzde seksen, grade II yüzde seksen, grade III yüzde elli, grade IV yüzde on, grade V yüzde beşten az içerir. Risk faktörleri rezolüsyon için yaş küçük daha iyi altı aydan önce yüzde seksen, grade düşük grade yüksek şans, tek taraflı bilateral düşük rezolüsyon, skar yok mevcut daha düşük ve cinsiyet erkeklerde daha hızlı mevcuttur.
Klinik Prezentasyon ve Tanı
Semptomlar ve bulgular yeni doğan-infant ateş izole ateş kaynak belirsiz, büyüme geriliği kilo alımı yetersiz beslenme problemleri, kusma-ishal nonspesifik GIS semptomlar, letarji halsizlik sepsis benzeri tablo ve prenatal hidronefroz ultrason bulgu antenatal tanı içerir. Okul öncesi-okul çağı çocuk tekrarlayan UTI sık sistit-pyelonefrit, dizüri ağrılı idrar yapma, sıklık-aciliyet sık tuvalet gitme idrar kaçırma urgency, karın-yan ağrısı lomber bölge ağrı, enürezis gece-gündüz altına kaçırma beş yaş üzeri, voiding disfonksiyon idrarı tutma davranışları Vincent curtsy içerir. Adolesan-yetişkin tekrarlayan pyelonefrit ateş-yan ağrısı, hipertansiyon renal skar nedeniyle, kronik böbrek hastalığı ilerleyici fonksiyon kaybı, gebelikte komplikasyon pyelonefrit artan risk, preeklampsi ve asemptomatik tanı kardeş tarama, prenatal tespit içerir. Tanısal testler voiding sistoüretrografi VCUG altın standart mesane floroskopi altında kontrast doldurma-boşaltma reflü görselleştirme grade tayini, radyonüklid sistografi RNC teknesyum-99m düşük radyasyon dozu takip çalışmaları, ultrasonografi USG böbrek hidronefroz, skar, mesane duvar kalınlığı, DMSA sintigrafisi böbrek skarı tespit parankimal defekt, ürodinamik çalışma kompleks vakalar detrusor basıncı, mesane kapasitesi, MR ürografi MRU anatomik detay radyasyon yok üst sistem dilatasyon ve sistosk opi endoskopik değerlendirme üreter orifis lokasyonu, konfigürasyonu içerir.
Tanı yaklaşımı ilk UTI sonrası USG ilk adım hidronefroz varlığı, VCUG endikasyonları anormal USG, ateşli UTI, erkek çocuk, tekrarlayan UTI, aile öyküsü, prenatal hidronefroz altı hafta sonra voiding olgunluğu bekleme, kardeş taraması asemptomatik kardeşlerde VCUG veya RNC yüzde yirmi yedi ila elli bir VUR sıklığı, DMSA endikasyonları akut pyelonefrit üç ila altı ay sonra skar değerlendirme, grade III-V yüksek skar riski ve tekrar görüntüleme grade I-II yıllık RNC veya USG rezolüsyon takibi, grade III-V altı ila on iki ayda kontrol içerir. Ayırıcı tanı hidronefroz obstrüktif UPJ darlığı, multiksistik displastik böbrek, megaüreter primer obstrüktif-reflü, üreterose! kısık ureterocele obstrüksiyon, duplike sistem çift toplayıcı sistem, posterior üretral valv erkek çocuk obstrüksiyon, nörojenik mesane spinal disrafizm, voiding disfonksiyon fonksiyonel koordinasyon bozukluğu ve idiopatik hidronefroz geçici fizyolojik dilatasyon mevcuttur.
Tedavi Yaklaşımları
Konservatif yönetim medikal tedavi günlük düşük doz antibiyotik profilaksisi trimetoprim-sulfametoksazol iki miligram/kilogram tek doz gece veya amoksisilin yirmi miligram/kilogram, sefaleksin on miligram/kilogram alternatif, endikasyonlar grade I-III, tekrarlayan UTI öyküsü, yeni doğan-infant altı aydan küçük, rezolüsyon beklentisi yüksek grade, süre bir ila iki yıl rezolüsyon veya beş yaşına kadar, izlem üç ila altı aylık kontrol USG, yıllık VCUG veya RNC ve aşı pnömokok, influenza ek enfeksiyon önleme içerir. Voiding disfonksiyon yönetimi davranışsal terapi zamanlanmış işeme iki ila üç saatte düzenli, çift işeme residual idrar azaltma, konstipasyon tedavisi diyet lif artırımı, laksatifler, pelvik taban rehabilitasyonu biofeedback fizik terapi, antikolinerjik ilaçlar oksibutinin instabil mesane, alfa blokerler tamsulosin mesane çıkış obstrüksiyonu ve CIC temiz aralıklı kateterizasyon nörojenik mesane içerir. Cerrahi endikasyonlar mutlak pyelonefrit breakthrough UTI profilaksiye rağmen, renal skar progresyon fonksiyon kaybı, grade V masif dilatasyon rezolüsyon düşük, sekonder reflü obstrüksiyon düzeltme, altta yatan anomali duplike sistem, divertikül ve rölatif aile tercihi profilaksi uyumsuzluğu, ergenlik kız approach puberte öncesi düzeltme, yeni skar oluşumu DMSA progresyon içerir.
Cerrahi yöntemler açık reimplantasyon altın standart Cohen tekniği transtrigonal çapraz reimplantasyon başarı yüzde doksan sekiz, Politano-Leadbetter ekstravesikal submukozal tünel, Glenn-Anderson anterior advancement, Lich-Gregoir ekstravesikal detrusor içinden tünel mesane açılmaz daha az invaziv, endoskopik enjeksiyon subureterik enjeksiyon dextranomer-hyaluronik asit Deflux submukosal volüm artırımı valv etkisi, avantajlar minimal invaziv günü birlik cerrahi, kısa iyileşme, dezavantajlar düşük başarı yüzde seksen grade I-III, grade IV-V yüzde altmış, tekrar enjeksiyon gerekebilir yüzde yirmi içerir. Laparoskopik-robotik cerrahi laparoskopik reimplantasyon minimal invaziv karın içinden yaklaşım, robot yardımlı da Vinci sistem hassas sütür üç boyutlu görüntü, avantajlar kozmetik küçük insizyonlar, kısa hastane yatış iki ila üç gün, hızlı iyileşme, dezavantajlar maliyet yüksek, öğrenme eğrisi deneyim gerekli, süre uzun ameliyat süresi ve başarı oranları açık cerrahiye eşdeğer yüzde doksan beş ila doksan sekiz deneyimli merkezlerde mevcuttur. Komplikasyonlar cerrahi obstrüksiyon VUJ darlığı yüzde bir ila iki revizyonu gerektirir, persistan reflü devam eden reflü yüzde iki ila beş, kontralateral reflü karşı tarafta yeni yüzde beş ila on, mesane spazm geçici antikolinerjik tedavi ve enfeksiyon yara-UTI antibiyotik içerir.
Uzun Vadeli İzlem ve Özel Durumlar
Takip protokolü konservatif tedavi USG altı ila on iki ayda hidronefroz değerlendirme, VCUG-RNC yıllık rezolüsyon tespiti grade azalması, DMSA iki yıllık skar gelişimi, idrar analizi-kültürü semptomatik veya altı aylık asemptomatik, kan basıncı yıllık hipertansiyon tarama, böbrek fonksiyonu kreatinin, GFR yıllık CKD izlemi ve durdurma kriterleri iki yıl ardışık negatif VCUG, beş yaş asemptomatik, puberte sonrası düşük risk içerir. Postoperatif takip erken dönem Foley kateter iki ila beş gün devamlı drenaj, ağrı yönetimi analjezik, USG bir ila üç ay hidronefroz azalma, VCUG üç ay başarı doğrulama, geç dönem yıllık USG beş yıl skar-obstrüksiyon, kan basıncı ömür boyu hipertansiyon riski ve gebelik öncesi değerlendirme pyelonefrit riski yönetimi içerir. Komplikasyon yönetimi tekrarlayan UTI voiding disfonksiyon değerlendirme, profilaksi değişikliği, renal skar stabil-progresif ACE inhibitörü proteinüri varsa, hipertansiyon renal skar nedeniyle antihipertansif tedavi, CKD progresyon nefrolog yönlendirme diyet-ilaç yönetimi ve psikososyal destek kronik hastalık yükü ailede stres içerir.
Özel popülasyonlar yeni doğan grade III-V profilaksi hemen başla, erken cerrahi düşün breakthrough UTI, duplike sistem üst pol reflü parsiyel nefrektomi-ureteroureterostomi, alt pol reimplantasyon, tek böbrek agresif tedavi fonksiyon koruma kritik profilaksi-cerrahi düşük eşik, nörojenik mesane temiz kateterizasyon CIC, antikolinerjik tedavi, erken cerrahi yüksek basınç mesane, posterior üretral valv primer obstrüksiyon tedavisi valv ablasyonu sonra VUR değerlendirme yüzde ellialtıda persistan ve renal transplantasyon öncesi grade IV-V düzeltme transplant koruma, bilateral nefrektomi disfonksiyon ciddi içerir. Gebelikte VUR öncesi tanı artmış pyelonefrit riski yüzde on ila yirmi, profilaksi düşük doz antibiyotik tüm gebelik, yakın izlem aylık idrar kültürü, postpartum değerlendirme VCUG altı hafta sonra ve yeni doğan tarama prenatal hidronefroz altı hafta USG içerir. Erişkin VUR sekonder nedenleri nörojenik mesane, obstrüksiyon, renal transplantasyon iatrojenik, yönetim altta yatan neden tedavisi, semptomatik ise cerrahi, asemptomatik profilaksi-izlem ve CKD yönetimi renoprotektif tedavi ACE-ARB içerir.
Önleme stratejileri prenatal tanı rutin USG yirmi hafta hidronefroz erken tespit, genetik danışmanlık ailesel VUR kardeş tarama yüzde yirmi yedi ila elli bir risk, UTI önleme hijyen eğitimi ön-arkaya silme kızlarda, sünnet erkeklerde tartışmalı yüzde dörtden yüzde bir UTI azalma, emzirme ilk altı ay immün koruma, zamanında tuvalet eğitimi konstipasyon-voiding disfonksiyon önleme ve idrar retansiyonu önleme düzenli işeme alışkanlığı içerir. Araştırma ve gelecek biyomarkırlar idrar beta-2-mikroglobulin, NGAL skar riski tahmini, genetik çalışmalar ROBO2, GDNF gen mutasyonları familial VUR, kök hücre tedavisi rejeneratif tıp renal skar onarımı deneysel, doku mühendisliği biyoartifisyal üreter gelecek, geliştirilmiş görüntüleme kontrast enhanced USG CEUS radyasyon yok VCUG alternatifi ve personalized medicine genetik profil bireysel tedavi planı içerir. Eğitim ve destek aile eğitimi hastalık süreci, tedavi seçenekleri, destek grupları çocuk böbrek hastalıkları dernekleri, okul koordinasyonu tuvalet erişimi, ilaç yönetimi ve geçiş kliniği pediatrik-erişkin nefrolog koordinasyon adolesan bakım sürekliliği mevcuttur.